4	성매개감염병 신고 서식(예시)

성매개감염병 신고서
수 신: 의료기관 소재지 보건소장 표본감시기간: 년 월 일 ~ 년 월 일					발생현황 없음(제로보고) □
성별	연령 (만 세)	진단일	질환명			환자구분
□ 남 □ 여			□ 임질 □ 클라미디아감염증 □ 성기단순포진 □ 첨규콘딜롬 □ 연성하감		□ 사람유두종바이러스감염증 특이 유전형: □ 16 □ 18 □ 31 □ 33 □ 35 □ 39 □ 45 □ 51 □ 52 □ 56 □ 58 □ 59 □ 68 검사키트명:	□ 환자 □ 의사환자 □ 병원체보유자
□ 남 □ 여			□ 임질 □ 클라미디아감염증 □ 성기단순포진 □ 첨규콘딜롬 □ 연성하감		□ 사람유두종바이러스감염증 특이 유전형: □ 16 □ 18 □ 31 □ 33 □ 35 □ 39 □ 45 □ 51 □ 52 □ 56 □ 58 □ 59 □ 68 검사키트명:	□ 환자 □ 의사환자 □ 병원체보유자
				신고일 : 년 월 일
표본감시기관명 :				표본감시기관장 :
요양기관지정번호 :
주 소 :				전화번호 : ( - - )
※ 유의사항 ○ 본 신고 대상이 아동*인 경우로서, 아동학대로 인한 감염 가능성이 의심되면 신고기관에 신고하여야 합니다.(17p, 다. 기타 참조) → 신고기관: 지역 아동보호전문기관(V. 부록 8, 86p 참조), 관할 경찰서 또는 112 * 아동 : 「아동복지법」 제3조제1호 “아동”이란 18세 미만인 사람을 말함
※작성요령 ① 동일인이 여러 질병에 동시에 감염된 경우 개별칸에 작성한 후 { }표시로 묶습니다. ② 컴퓨터 통신 이용 시에는 서명 (인)을 생략합니다. ③ 사람유두종바이러스 감염증은 검출된 모든 특이 유전형에 □로 표시합니다(위에서 명시된 13개 특이 유전형 외에는 신고대상이 아닙니다) ④ 사람유두종바이러스 감염증은 검사한 키트명을 기입합니다.
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))